Alloprzeszczep mrożony

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Alloprzeszczep mroºony
Æåkotki przy¥rodkowej i bocznej
Doniesienie wstæpne
Allograft meniscal transplantation in two cases
of meniscal deficient knees
early observations
Robert ÿmigielski, Robert ÿwierczyñski, BartÆomiej Kordasiewicz
Carolina Medical Center, Warszawa
Streszczenie
£åkotki odgrywajå waºnå rolæ w prawidÆowym
funkcjonowaniu stawu kolanowego u czÆowieka.
Brak Æåkotki nieuchronnie prowadzi do objawów
niestabilno¥ci stawu i/lub wczesnej osteoartrozy.
Przeszczep Æåkotki jest jednå z moºliwych opcji le-
czenia kolana po przebytej caÆkowitej meniscekto-
mii w przypadku pacjentów z objawami zmian de-
generacyjnych chrzåstki. Jednoznaczne wskazania
kliniczne do alloprzeszczepów Æåkotek nie zostaÆy
jeszcze ustalone jednak gÆównym wskazaniem wy-
daje siæ byì uporczywy dyskomfort w przedziale ko-
lana pozbawionym Æåkotki. Przeszczep Æåkotki moºe
byì wykonany artroskopowo lub z towarzyszåcå art-
rotomiå. Z okolicy przyczepu ¥ciægien gæsiej stop-
ki wierci siæ kanaÆy, których uj¥cie stawowe powin-
no znajdowaì siæ w miejscu przyczepu rogów Æåkot-
ki. Przygotowany implant uzbraja siæ szwami,
wprowadza do stawu i przyszywa do brzegu torebki.
Róg przedni i tylny Æåkotki mocuje siæ stosujåc im-
planty zaczepowe w wywierconych uprzednio kana-
Æach. W opisywanych przez nas 2 przypadkach
przeszczepów Æåkotki zastosowano technikæ artro-
skopowå. W badaniu USG w 8 tygodni po zabiegu
implantacji Æåkotki zaobserwowano cechy prawidÆo-
wej integracji tkanek przeszczepu z torebkå stawo-
wå biorcy jak w przypadkach zespolenia Æåkotki
wÆasnej. Przeszczepianie Æåkotek allogenicznych
wydaje siæ byì wÆa¥ciwå drogå postæpowania u pa-
cjentów po przebytej subtotalnej lub totalnej menis-
cektomii, chroniåcå przed rozwojem wczesnych
zmian zwyrodnieniowych stawu. [Acta Clinica 2001
1:199-210]
Summary
The important functions of the meniscus have been
well described. Lack of a meniscus may lead to in-
stability and early osteoarthrosis of the knee. Menis-
cal transplantation is an option following complete
or subtotal meniscectomy in symptomatic patients
with correct alignment, and mild to moderate chon-
drosis. Indications for meniscal transplantation are
not certainly established but pain in the compart-
ment without meniscus seems to be the most impor-
tant indication. Meniscal transplantation is underta-
ken using arthroscopic or/and arthrotomy techni-
que. The meniscus and the peripheral rim bed is
prepared. Tibial tunnels are drilled for corners of
meniscus placement and stabilization. Prepared me-
niscus is put into the recipient knee and sutured to
the articulate capsule. There are two cases of menis-
cal transplantation described in this article. Human
meniscal replacement with allograft is a new and
promising procedure. [Acta Clinica 2001 1:199-210]
Key words:
meniscus, meniscal transplantation, al-
lograft, meniscectomy
SÆowa kluczowe:
Æåkotka, przeszczep Æåkotki, me-
niscektomia, Æåkotka allogeniczna
Tom 1, Numer 3
199
 Acta Clinica
Wstæp
i przeciw przeszczepom allograficznym Æå-
kotek, techniki operacyjne, jak teº przeglåd
aktualnych doniesieñ naukowych oraz
wczesne obserwacje przebiegu 2 przypad-
ków wÆasnych.
£åkotki odgrywajå waºnå rolæ w pra-
widÆowym funkcjonowaniu stawu kolano-
wego u czÆowieka. Wielu autorów pod-
kre¥la niekorzystny wpÆyw meniscektomii
na tempo zmian degeneracyjnych w kola-
nie. Panuje zgodno¥ì, iº naprawa uszko-
dzeñ Æåkotek jest postæpowaniem z wyboru
w sytuacji gdy rodzaj i rozlegÆo¥ì uszko-
dzenia daje szansæ na naprawæ i wydolne
wygojenie Æåkotki. W przypadku braku
technicznych moºliwo¥ci zespolenia (za-
awansowane zmiany degeneracyjne Æåkotki
czy teº uszkodzenie w miejscu niekorzyst-
nym pod wzglædem jej ukrwienia) i nastæp-
czej meniscektomii, celem zapobieºenia jej
szkodliwym nastæpstwom naleºy rozwaºyì
przeszczep Æåkotki allogenicznej.
Brak Æåkotki nieuchronnie prowadzi do
objawów niestabilno¥ci stawu i/lub wczes-
nej osteoartrozy. Przeszczep Æåkotki jest
jednå z moºliwych opcji leczenia kolana po
przebytej caÆkowitej meniscektomii w przy-
padku pacjentów z objawami zmian dege-
neracyjnych chrzåstki. Próby przeszczepia-
nia Æåkotek (mroºonych) siægajå roku 1984.
Milachowski i wsp. po raz pierwszy wyko-
nali alloprzeszczep Æåkotki liofilizowanej
w 1987 roku.
Chociaº wskazania do przeszczepu Æå-
kotki nie zostaÆy do chwili obecnej jedno-
znacznie okre¥lone wielu autorów wykonu-
je ten zabieg w przypadku przebytej
w przeszÆo¥ci caÆkowitej meniscektomi
z towarzyszåcymi dolegliwo¥ciami bólowy-
mi u pacjentów w zbyt mÆodym wieku aby
stosowaì protezoplastykæ kolana. Do chwili
obecnej zdecydowanå wiækszo¥ì przeszcze-
pów wykonano u pacjentów ze zÆoºonymi
uszkodzeniami stawu totalna lub subto-
talna meniscektomia, niewydolno¥ì poura-
zowa wiæzadeÆ pobocznych i/lub krzyºo-
wych, ubytki chrzåstki itp. (1, 3).
W niniejszej pracy przedstawiono argu-
menty i wskazania przemawiajåce za
Funkcje Æåkotek
PrawidÆowo zbudowane Æåkotki stawo-
we kolana odgrywajå istotnå rolæ w przeno-
szeniu obciåºeñ z powierzchni stawowej
kÆykci ko¥ci udowej na ko¥ì piszczelowå,
jak teº w procesach ich amortyzacji. WÆók-
na kolagenowe z których så zbudowane
w gÆównej mierze majå ukÆad okræºny
i sko¥ny, co sprzyja deformacji elastycznej
pod wpÆywem nacisku.
Shrive i wsp. posÆugujåc siæ miniaturo-
wymi transducerami imlantowanymi do
stawu wykazali, ºe Æåkotki przenoszå ok.
45% caÆkowitych obciåºeñ na powierzch-
niach styku koñców stawowych kolana (3).
Seedom and Wright ustalili, ºe Æåkotka
boczna przenosi ok. 70% obciåºeñ prze-
dziaÆu bocznego, za¥ Æåkotka przy¥rodkowa
50% obciåºeñ przedziaÆu przy¥rodkowego,
w peÆnym wypro¥cie kolana (5). W bada-
niach fotoelastycznych Radin i wsp. wyka-
zali ºe meniscektomia przy¥rodkowa istot-
nie zwiæksza nacisk w przedziale przy¥rod-
kowym (3, 5). Z wiækszo¥ci tych prac jed-
noznacznie wynika, ºe utrata wÆa¥ciwo¥ci
amortyzujåcych Æåkotki istotnie zwiæksza
nacisk na powierzchnie stawowe i prowa-
dzi do przedwczesnego zuºycia i zmian
zwyrodnieniowych chrzåstki w kolanie.
Oprócz funkcji amortyzujåcej Æåkotki
odgrywajå równieº waºnå rolæ w stabiliza-
cji kolana. Shoemaker i Markolf w bada-
niach na zwÆokach wykazali, ºe Æåkotki
zmniejszajå siÆy przedniej translokacji ko¥ci
udowej wzglædem piszczeli w przypadku
braku wiæzadÆa krzyºowego przedniego.
Najwaºniejszå skÆadowå Æåkotki jest jej róg
tylny, i on teº najczæ¥ciej jest uszkadzany
w niestabilno¥ci stawu. Jednoczesne uszko-
200
Wrzesieñ 2001
 Alloprzeszczep mroºony Æåkotek
dzenie wiæzadÆa krzyºowego przedniego
i meniscektomia przy¥rodkowa w bardzo
istotny sposób zwiæksza wiotko¥ì stawu
w pÆaszczyªnie przednio-tylnej w porów-
naniu z prawidÆowym kolanem (izolowane
meniscektomie nie powodujå wzrostu tej
wiotko¥ci) (Bargar i wsp.) (3). Jest oczywis-
te, ºe Æåkotki så wtórnymi stabilizatorami
kolana.
Trzeciå, niemniej istotnå rolå Æåkotek
jest wspóÆdziaÆanie w prawidÆowym sma-
rowaniu i odºywianiu powierzchni stawo-
wych oraz dziaÆanie pochÆaniajåce wstrzå-
sy, w przypadku np. lådowania na twardym
podÆoºu.
Wymienione fizjologiczne i biomecha-
niczne funkcje Æåkotek zmuszajå do ich
oszczædzania za wszelkå cenæ, o ile jest to
technicznie moºliwe.
zwyrodnieniowych stawu kolanowego. Za-
chowanie jak najwiækszej powierzchni Æå-
kotki w stawie stwarza szansæ uzyskania
korzystniejszych wyników funkcjonalnych.
Chirurgiczna naprawa Æåkotek
Badania kliniczne wykazaÆy, ºe uszko-
dzenia Æåkotek mogå ulec wygojeniu w ob-
ræbie strefy unaczynionej (tzw. strefa red)
(przytorebkowej), jeºeli zostaÆa zachowana
stabilno¥ì stawu. Poczåtkowo, naprawy Æå-
kotek dokonywano z artrotomii, jednak
rozwój technik artroskopowych pozwoliÆ na
wprowadzenie szwów
inside-out
,
outsi-
de-in
i
all inside
. Nie zaobserwowano is-
totnych róºnic wyników pomiædzy techni-
kami otwartymi i artroskopowymi. Zachæ-
cajåce wyniki napraw uszkodzeñ Æåkotek
w strefie unaczynionej pozwoliÆy na podjæ-
cie napraw uszkodzeñ w obræbie strefy
mniej unaczynionej (tzw. strefa
red-white
).
Do tych ostatnich coraz czæ¥ciej uºywa siæ
biowchÆanialne elementy mocujåce (strzaÆ-
ki, haczyki itp.). Okolicæ uszkodzonå od-
¥wieºa siæ sposobem abrazji oraz nakÆuwa
w celu uzyskania skrzepu fibrynowego. Ko-
nieczna jest ochrona stawu przed ruchami
powodujåcymi przesuwanie siæ Æåkotek (za-
kres ruchu nie powinien przekraczaì
15
º
-90
º
) oraz ich odciåºanie, do momentu
wytworzenia wydolnej blizny Æåcznotkan-
kowej (okres 4 6 tygodni).
Skutki przebytej meniscektomii
Wielu autorów dokumentuje zgubny
wpÆyw usuniæcia Æåkotki dla dalszej funkcji
kolana (1, 2, 3, 5, 7, 9, 10, 11). Tapper
i Hoover wykazali, ºe tylko 45% mæºczyzn
i 10% kobiet w analizowanym przez nich
materiale nie miaÆo dolegliwo¥ci bólowych
kolana po przebytej meniscektomii. Pacjen-
ci po czæ¥ciowym usuniæciu Æåkotki odczu-
wali mniejszy dyskomfort, niº ci po totalnej
meniscektomii (5). Przebyte wyciæcie Æåkot-
ki prowadziÆo do szybszego rozwoju zmian
zwyrodnieniowych chrzåstki i niewydolno-
¥ci wiæzadeÆ. Radiologicznie, moºna byÆo
rozpoznaì stronæ, po której wykonana byÆa
meniscektomia w 85% przypadków (zwæ-
ºenie szpary stawowej, szpotawa o¥ koñ-
czyny). Im dÆuºszy czas upÆynåÆ od zabiegu
do oceny radiologicznej i klinicznej tym
obraz zmian zwyrodnieniowych byÆ wy-
raªniej zaznaczony.
Gorsze skutki kliniczne i radiologiczne
wywoÆywaÆo usuniæcie Æåkotki bocznej. Jed-
noznacznie wykazano, iº caÆkowite usuniæ-
cie Æåkotki prowadzi do wczesnych zmian
Przeszczepy Æåkotek allogenicznych
Po przeprowadzeniu serii udanych za-
biegów replantacji Æåkotek u owiec Mila-
chowski i wsp. przeprowadzili 22 zabiegi
przeszczepu Æåkotki przy¥rodkowej u 22
pacjentów. W 16 przypadkach byÆy to liofi-
lizowane Æåkotki sterylizowane promienio-
waniem gamma oraz 6 mroºonych allo-
graftów. We wszystkich przypadkach za-
bieg przeprowadzono jednoczasowo z re-
konstrukcjå WKP, z dostæpu poprzez artro-
Tom 1, Numer 3
201
 Acta Clinica
tomiæ przy¥rodkowå. Przeszczepy liofilizo-
wane ulegÆy tylko czæ¥ciowemu wygojeniu
(6, 8). Towarzyszåca odpowiedª zapalna ze
strony bÆony maziowej, po przeszczepie Æå-
kotek liofilizowanych, ostatecznie przechy-
liÆa szalæ na rzecz stosowania przeszcze-
pów mroºonych (temp. ciekÆego azotu ok.
185
º 190º
C). W latach nastæpnych wielu
autorów donosiÆo o udanych przeszczepach
mroºonych allograficznych Æåkotek, które
w obrazie artroskopowym nie wykazywaÆy
róºnicy w stosunku do Æåkotek zeszywa-
nych. Pacjenci nie odczuwali ºadnych do-
legliwo¥ci bólowych, a badania biopsyjne
wykazaÆy nieznacznie wzmoºonå aktyw-
no¥ì metabolicznå chondrocytów (5).
nia WKP, naleºy zabieg naprawczy rozsze-
rzyì o rekonstrukcjæ tego wiæzadÆa, tak aby
zapobiec zniszczeniu przeszczepu przez
nadmiernie ruchome powierzchnie stawo-
we ko¥ci udowej i piszczelowej. Szczególne
znaczenie ma to w przedziale bocznym,
poniewaº w przypadku braku Æåkotki wy-
pukÆa powierzchnia kÆykcia bocznego ko¥ci
piszczelowej nie jest w dostateczny sposób
kontrolowana przy ruchu po wypukÆej po-
wierzchni kÆykcia bocznego ko¥ci udowej.
Efekt wypeÆnienia, jaki daje Æåkotka bocz-
na, pozwala zahamowaì nadmiernå rotacjæ
i po¥lizg do przodu. Chociaº wiek pacjenta
odgrywa istotnå rolæ to jednak dominujåce
znaczenie ma raczej zaawansowanie zmian
inwolucyjnych. Uwaºa siæ, ºe przedziaÆ
wieku optymalny dla transplantacji Æåkotki
mie¥ci siæ miædzy 20 40 lat (5, 6, 8, 10).
Ponadto lepsze wyniki uzyskuje siæ u pa-
cjentów aktywnych fizycznie. W przypadku
osób w wieku okoÆo 60 lat rozsådniejsze
wydaje siæ wykonanie osteotomii korygujå-
cej o¥ koñczyny, w celu ewentualnego od-
roczenia protezoplastyki stawu.
Wskazania do implantacji Æåkotek
Jednoznaczne wskazania kliniczne do
przeszczepu Æåkotek allograficznych nie zo-
staÆy do dnia dzisiejszego ustalone. Autorzy
podnoszå kwestiæ wieku pacjentów, stabil-
no¥ci kolana, osi koñczyny oraz stopnia
zniszczenia powierzchni chrzæstnych. Naj-
waºniejszym wskazaniem wydaje siæ byì
uporczywy dyskomfort w przedziale kolana
pozbawionym Æåkotki lub okresowe dolegli-
wo¥ci bólowe. Jeºeli uszkodzenie chrzåstki
jest rozlegÆe ale bez towarzyszåcych doleg-
liwo¥ci bólowych zaleca siæ raczej osteoto-
miæ korekcyjnå osi koñczyny i/lub prze-
szczep chrzåstki, za¥ przeszczep Æåkotki
odracza w czasie. Naleºy unikaì przeszcze-
pów Æåkotek w kolanach szpotawych; opty-
malna o¥ koñczyny to warto¥ì neutralna
lub lekko ko¥lawa. Zaawansowanie zmian
degeneracyjnych chrzåstki nie powinno
przekraczaì II-III stopnia w skali Outer-
bridgea. Zanim uszkodzenia chrzåstki
osiågnie IV stopieñ przeszczep Æåkotki daje
szanse na lepszy wynik funkcjonalny i po-
zwala dÆuºej uchroniì pacjenta przed na-
wrotem dolegliwo¥ci bólowych.
W przypadku jednoczesnej niestabil-
no¥ci, z powodu towarzyszåcego uszkodze-
Dobór parametrów przeszczepu
Istnieje wiele czynników determinujå-
cych wielko¥ì przeszczepu. Przeszczepiany
fragment Æåkotki musi byì wystarczajåco
duºy aby wypeÆniÆ szparæ stawowå oraz po-
kryÆ ko¥ì piszczelowå. Allograft powinien
byì jednoimienny ze stronå i przedziaÆem
kolana biorcy i dawcy. Do wÆa¥ciwego do-
brania wymiarów allograftu stosuje siæ ra-
diogram stawu kolanowego w pozycji stojå-
cej w projekcji przednio-tylnej; klisze po-
równuje siæ z obrazem radiologicznym
dawcy pod wzglædem szeroko¥ci. Moºna
w tym celu wykorzystaì równieº badanie
tomograficzne czy teº MRI (2, 4, 7). W ba-
daniach na zwÆokach wykazano, ºe ksztaÆt
i wielko¥ì Æåkotek w obydwu stawach
u czÆowieka stanowi lustrzane odbicie
i moºe byì skutecznie wykorzystane przy
202
Wrzesieñ 2001
 Alloprzeszczep mroºony Æåkotek
doborze parametrów przeszczepu. Toteº
szeroko¥ì, wysoko¥ì dÆugo¥ì i grubo¥ì Æå-
kotki drugiej koñczyny moºe byì wzorcem
(lustrzanym odbiciem) dla allograftu. Je-
ºeli przeszczep jest zbyt duºy to moºliwe
jest usuniæcie brzeºnego fragmentu tkanki
od strony torebki stawowej, jednak nie
zmieniajåce ksztaÆtu i krzywizny czæ¥ci
chrzæstnej. Stosowanie zbyt maÆej Æåkotki
jest bÆædem. Wszelkie naciåganie prze-
szczepu w celu jego wÆa¥ciwego przytwier-
dzenia do brzegów torebki moºe spowo-
dowaì utratæ parametrów elastycznych im-
plantu i doprowadziì do jego wczesnej de-
strukcji lub odrzucenia. Czæ¥ì autorów
przeszczepia Æåkotki wraz z fragmentami
kostnych bloczków w okolicy rogów Æåko-
tek, co pozwala w lepszy sposób odtwo-
rzyì ksztaÆt i topografiæ poÆoºenia prze-
szczepu.
Przeszczepianie Æåkotek niesie ze sobå
minimalne ryzyko przenoszenia chorób.
Prawdopodobieñstwo transmisji wirusa
HIV jest mniejsze niº 1 na 1000000.
(gdy przeszczep nie zawiera bloczków
kostnych) lub 7 mm. Przez kanaÆy wypro-
wadza siæ nici kierunkowe (ryc. 1).
Ryc. 1. Przeszczep Æåkotki w opakowaniu trans-
portowym
W 1/3 tylnej i ¥rodkowej torebki pod
kontrolå artroskopu przy uºyciu szydÆa Æå-
kotkowego wyprowadza siæ szew kierunko-
wy pozwalajåcy sterowaì przeszczepem
w momencie jego ukÆadania w stawie. Na-
stæpnie opracowuje siæ ostatecznie prze-
szczep Æåkotki, usuwajåc nadmiar tkanek
miækkich i ko¥ci (ryc. 2, 3).
Technika operacyjna
Przeszczep Æåkotki moºe byì wykonany
artroskopowo lub z towarzyszåcå artroto-
miå. W przypadku jednoczesnego uszko-
dzenia WKP i przeszczepu Æåkotki artroto-
mia wynikajåca z pobrania przeszczepu 1/3
¥rodkowej wiæzadÆa rzepki w znacznym
stopniu uÆatwia wprowadzenie implantu do
stawu. Zabieg przeszczepu Æåkotki przebie-
ga w kilku zasadniczych fazach. Rozpoczy-
na opracowanie i od¥wieºenie brzegu to-
rebkowego aº do uzyskania krwawienia
tkankowego pozwalajåcego na powstanie
blizny Æåczåcej z implantem. Przy uºyciu
celowników (np. stosowanych w artrosko-
powej rekonstrukcji WKP) pod kontrolå
artroskopowå, z okolicy przyczepu ¥ciægien
gæsiej stopki wprowadza siæ drut kierun-
kowy. Po drucie, w punkcie hipotetycznego
wyj¥cia, wierci siæ kanaÆy o ¥rednicy 5 mm
Ryc. 2. Przeszczep Æåkotki po rozmroºeniu.
Przygotowany implant uzbraja siæ
szwami po jednym szwie ciågnåcym
w okolicy rogu przedniego i tylnego, oraz
szew kierunkowy w 1/3 ¥rodkowej i tylnej.
Na wypadek konieczno¥ci ponownego usu-
niæcia implantu ze stawu wygodne jest za-
Tom 1, Numer 3
203
  [ Pobierz całość w formacie PDF ]