alergia wyk

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
2012-04-24
WSPÓŁCZESNA FARMAKOTERAPIA
CHORÓB ALERGICZNYCH
●
HISTAMINA I LEKI PRZECIWHISTAMINOWE
●
ANAFILAKSJA
●
POKRZYWKA
●
ALERGICZNY NIEŻYT NOSA I SPOJÓWEK
●
ATOPOWE ZAPALENIE SKÓRY
●
ASTMA OSKRZELOWA
●
TERAPIA ANTY- IGE
●
SWOISTA IMMUNOTERAPIA ALERGENOWA
OpracowanonapodtawiewytycnychekpertówPT
LERGICZYNDWRŻLIWOĆ?
Nadwrażliwość
alergiczna
niealergiczna
IgE zależna IgE niezależna
NADWRAŻLIWOŚĆ
- obiektywnie występujące, powtarzalne objawy
wywołane przez ekspozycję na bodziec o sile ( dawce) dobrze
tolerowanej przez zdrowe osoby.
ALERGIA
-
nadwrażliwość
o mechanizmie immunologicznym
-atopowa
-inne niż IgE p/ciała
-nieatopowa
-mechanizmy komórkowe
Histamina- mediator reakcji alergicznych
Beta-imidazolyl-etylamina
Choroby atopowe
:
–
astma atopowa
(w Polsce 5% dorosłych,5-15% dzieci)
–
alergiczny nieżyt nosa i spojówek
(10-25% populacji)
–
atopowe zapalenie skóry
( 15-20% dzieci, i 1-3% dorosłych)
–
niektóre postaci pokrzywki i obrzęku naczynioruchowego
.
Na choroby atopowe cierpi 10-30% populacji w różnych
regionach świata, a kolejne 15-20% jest uczulonych bezobjawowo
1
2012-04-24
Histamina
Rola histaminy w zapaleniu
•
Działa na podstawowe receptory histaminowe H1 i H2
umiejscowione na
komórkach śródbłonka naczyń, nabłonka dróg oddechowych, komórkach
biorących udział w zapaleniu.
•
Wytwarzana i magazynowana w komórkach tucznych
(mastocytach) i
bazofilach
•
Uwolniona z komórek wywołuje:
•
-
skurcz mm gładkich jelit i oskrzeli
( bóle brzucha, duszność bronchospastyczna)
•
-
rozszerzenie naczyń tętniczych i pozawłosowatych naczyń żylnych błon
śluzowych i skóry
ze wzrostem ich przepuszczalności
(obrzęk błon śluzowych
nosa i oskrzeli, wodnista wydzielina z nosa, bąble pokrzywkowe, obrzęk skóry i tkanki
podskórnej)
•
-
pobudzenie receptorów czuciowych
(świąd nosa i kichanie)
•
-
wzrost wydzielania gruczołów śluzowych bł. śl. nosa i oskrzeli
Leki przeciwhistaminowe
•
Hitaminatanowijedenważniejychmediatorówreakcjialergicnych
, a LP
konkurująkompetycyjnietymmediatoremoreceptoryhitaminowe
•
Lekipreciwhitaminowe(LP)tanowiąjedynągrupleków,któranajduje
zastosowanie praktycznie we wszystkich chorobach alergicznych
.
Choroby z dużym udziałem histaminy:
alergiczny nieżyt nosa
alergiczne zapalenie spojówek
pokrzywka
Choroby z małym udziałem histaminy:
astma
anafilaksja
atopowe zapalenie skóry
alergia pokarmowa
Receptor H1:
-część aktywna
-część konstytutywna ( nieaktywna)
Histamina
- powinowactwo do części aktywnej
Leki p/histaminowe
- powinowactwo do części konstytutywnej
(„odwrócony agonista”) - przesunięcie równowagi w stan nieaktywny
2
2012-04-24
Leki p/ histaminowe pierwszej generacji
Znane od 1942 r .
Cechy:
-
dobrze i szybko wchłaniają się z przewodu pokarmowego
-
maksymalne stężenie we krwi po 1-2 h
-
krótki czas działania
( 3-6 godzin)
- łatwo przenikają przez barierę krew- mózg
, blokując rH1 OUN
(objawy uboczne!)
-
skuteczność porównywalna do drugiej generacji
Blokada także receptorów dopaminergicznych, serotoninergicznych,
cholinergicznych
(objawy uboczne!)
Przykłady leków
:
Chlorfeniramina, cinaryzyna, klemastyna, cyproheptadyna ( Peritol),
dimenhydrynat ( Aviomarin), dimentyn ( Fenistil), hydroxyzyna, ketotifen
(Zaditen), prometazyna ( Diphergan)
Leki p/ histaminowe pierwszej generacji
Przedawkowanie klasycznych LP
może doprowadzić do
- śpiączki lub napadów pobudzenia, halucynacji, psychozy
zwłaszcza u ludzi starych.
U dzieci klasyczne LP pogarszają zdolność uczenia się
U robotników zwiększają częstość urazów i wypadków przy pracy
Długotrwałe leczenie powoduje w ciągu kilku tygodni
utratę skuteczności
Obecnie nie zaleca się już stosowania LP z tej grupy!
Objawy niepożądane u 10-25% leczonych !
-
- objawy związane z pobudzeniem OUN
-
wzrost apetytu, skurcze mm.
twarzy, języka, szyi, rąk, aktywacja ognisk padaczkowych, działanie
przeciwcholinergiczne
(bezsenność, drażliwość, drżenia mięśniowe,
tachykardia)
-
- reakcje neuropsychiatryczne-
depresja, halucynacje
-
- objawy zależne od blokowania obwodowego układu
cholinergicznego
-
suchość w jamie ustnej, retencja moczu, zaparcia,
impotencja, rzadko parestezje i porażenia oraz zamazane widzenie z powodu
zaburzeń akomodacji
-
objawy depresyjne-
senność, zmniejszenie zdolności czuwania
i wydłużenie czasu reakcji na bodziec
Leki p/ histaminowe drugiej generacji
Leki p/ histaminowe drugiej generacji
Silne wybiórcze działanie na obwodowe rH1 , słabe przenikanie
przez barierę krew- mózg
Cetyryzyna, loratadyna, azelastyna, ebastyna, lewokabastyna,
mizolastyna, emedastyna, rupatadyna, bilastyna, olopatadyna
„Nowe” leki drugiej generacji
:
feksofenadyna dezloratadyna, lewocetyryzyna
-
dobrze wchłaniają
się z przewodu pokarmowego
-
szybki początek i długi czas działania
(jedna dawka leku na dobę)
-
dobrze penetrują do tkanek
bez kumulacji
-
wybiórczo i silnie działają na obwodowe rH1
- dobrze
w ponad 90% wiążą się z białkami krwi
- są podobnie skuteczne podczas długotrwałego leczenia
-
mają wysoki stopień bezpieczeństwa
- nie podlegają metabolizmowi w wątrobie, brak
kardiotoksyczności i sedacji
3
2012-04-24
Leki p/ histaminowe - metabolizm
Metabolizm wątrobowy przy udziale cytochromu P- 450:
1/
przez izoenzym CYP3A4
- terfenadyna, astemizol,
Leki p/ histaminowe II generacji
Brak metabolizmu w wątrobie
:
- cetyryzyna -
metabolit hydroxyzyny
- feksofenadyna -
metabolit terfenadyny
- dezloratadyna -
metabolit loratadyny i rupatadyny
- lewokabastyna
Bezpieczne stosowanie z innymi lekami
.
Lewocetyryzyna
- lewoskrętny enantiomer cetyryzyny – lepsze od
cetyryzyny
wskaźniki farmakologiczne i farmakodynamiczne,
większy margines bezpieczeństwa
.
interakcje z licznymi lekami
, wzrost stężenia LP w sur.
- blokowanie kanałów potasowych włókien m. serc.-
różnokształtny częstoskurcz komorowy tzw balet komór ,
preparaty wycofane z rynku
2/
przez izoenzym CYP2D6-
loratadyna, azelastyna
3/
w niewielkim stopniu przez oba izoenzymy
– mizolastyna
(ale głównie sprzęganie z kwasem glukuronowym i siarkowym)
Leki p/ histaminowe o działaniu miejscowym
Leki p/ histaminowe złożone
Duży margines bezpieczeństwa, duża skuteczność kliniczna
-
azelastyna, lewokabastyna
- donosowo, dospojówkowo
-
emedastyna, olopatadyna
- dospojówkowo
-
dimetynden
– na skórę ( pierwsza generacja)
Zwykle połączenia LP z pseudoefedryną lub innym
sympatykomimetykiem celem poprawy skuteczności w
pierwszej fazie leczenia, w zaostrzeniach.
Nie mogą być stosowane przewlekle i systematycznie!
Zastosowanie kliniczne leków p/ histaminowych
Alergiczne choroby oczu
Alergiczny nieżyt nosa
>50% objawów ANN jest skutkiem działania histaminy
Duża skuteczność LP-
ustępowanie świądu nosa, kichania, zmniejszenie ilości
surowiczej wydzieliny.
Nowe LP zmniejszają także uczucie blokady nosa- działanie p/zapalne nowych
LP
LP łagodzą świąd , zaczerwienienie, łzawienie
.
4
2012-04-24
Atopowe zapalenie skóry
Pokrzywka
Histamin
a
jest jednym z mediatorów
świądu i stanu zapalnego w AZS.
LP w AZS łagodzą świąd
(stosowane
są także niektóre leki pierwszej
generacji)
LP są najskuteczniejsze w leczeniu ostrej
pokrzywki
- pierwszy wybór terapeutyczny.
W pokrzywkach przewlekłych
skuteczność
LP mniejsza, złożony patomechanizm,
często konieczność stosowania dawek
większych
( nawet 4x)
Wspomagające działanie LP w leczeniu
innych dermatoz o podłożu alergicznym
-
osutki polekowe, odczyny fotoalergiczne,
rumień wielopostaciowy wysiękowy, liszaj
pokrzywkowy, neurodermit, alergiczne
zapalenie naczyń
Astma oskrzelowa
Ostre reakcje alergiczne (anafilaksja systemowa)
LP nie traktuje się jako leków
p/astmatycznych
i mogą stanowić one
tylko leczenie uzupełniające gdy:
Liczne
mediatory reakcji anafilaktycznych
:
histamina, tryptaza, składowe
dopełniacza, prostaglandyny, leukotrieny , PAF, liczne cytokiny
.
LP w anafilaksji są lekami
drugoplanowymi
po adrenalinie, tlenie i płynach
zwalczających hypowolemię.
W ostrych stanach LP pozajelitowo- tylko I generacja.
Jeśli stan pacjenta pozwala – doustnie LP drugiej generacji, czasem w
połączeniu z blokerem rH2.
W profilaktyce ostrych reakcji- 1h przed badaniem radiologicznym z kontrastem
u osób z obciążonym wywiadem, przed podaniem szczepionki alergenowej
> U chorego na astmę
współistnieje ann lub inne objawy alergii
> Chory na astmę wykazuje
znacznego stopnia uczulenie na
alergeny wziewne
, a alergeny te wywołują lub nasilają objawy
chorób alergicznych – astmy i ann
>
Skuteczna profilaktyka i leczenie ANN mogą mieć wpływ na
poprawę kontroli astmy
Bezpieczeństwo stosowania LP drugiej generacji
Działania niepożądane LP drugiej generacji
●
Mała toksyczność
●
Brak ujemnego wpływu na mutagenezę
, pojawienie się lub postęp
nowotworów
●
Brak niekorzystnego działania u zwierząt
na zdolność do prokreacji
●
Brak ujemnego działania u kobiet na ciążę
, występowanie poronień, wagę
urodzonych dzieci oraz na zwiększenie ryzyka wystąpienia wad
wrodzonych płodu ( cetyryzyna i loratadyna kat. B wg FDA, można
stosować poza 1 trymestrem ciąży, a u karmiących preparaty miejscowe
azelastyny, lewokabastyny, emedastyny, olopatadyny)
●
Duży margines bezpieczeństwa u osób w wieku podeszłym
, w tym także
chorych na padaczkę, chorobę Parkinsona, przerost prostaty
●
Konieczna modyfikacja dawek u osób z niewydolnością wątroby lub nerek
●
Bezpieczne w stosowaniu u dzieci-
cetyryzyna od 13mca życia, loratadyna
powyżej 2r.ż
Wpływ na OUN:
●
zajmują mniej niż 20% rH1 w OUN
●
Nie nasilają sedacji, „nienasenne”
●
Nie wykazują współdziałania w nasennym działaniu z
benzodwuazepinami i alkoholem
●
Sedacji nie wywołuje feksofenadyna
●
Azelastyna, Loratadyna, cetyryzyna mogą nasilać sedację.
●
Desloratadyna i lewocetyryzyna mają słabsze działanie
sedatywne niż ich prekursory
5
[ Pobierz całość w formacie PDF ]